Amenorea

Amenorea

Definisi

Amenorea adalah keadaaan tidak terjadinya menstruasi pada seorang wanita.  Hal tersebut normal terjadi pada masa sebelum pubertas, kehamilan dan menyusui, dan setelah menopause. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara komplek hipotalamus-hipofisi-aksis indung telur serta organ reproduksi yang sehat (lihat artikel menstruasi). Amenorea sendiri terbagi dua, yaitu:

1. Amenorea primer

Amenorea primer adalah keadaan tidak terjadinya menstruasi pada wanita usia 16 tahun. Amenorea primer terjadi pada 0.1 – 2.5% wanita usia reproduksi

2. Amenorea sekunder

Amenorea sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 siklus (pada kasus oligomenorea <jumlah darah menstruasi sedikit>), atau 6 siklus setelah sebelumnya mendapatkan siklus menstruasi biasa. Angka kejadian berkisar antara 1 – 5%

Penyebab

Penyebab tersering dari amenorea primer adalah:

• Pubertas terlambat
• Kegagalan dari fungsi indung telur
• Agenesis uterovaginal (tidak tumbuhnya organ rahim dan vagina) 
• Gangguan pada susunan saraf pusat
• Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi dapat dipikirkan apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal

Gambar 1. Himen Imperforata

Penyebab terbanyak dari amenorea sekunder adalah kehamilan, setelah kehamilan, menyusui, dan penggunaan metode kontrasepsi disingkirkan, maka penyebab lainnya adalah:

• Stress dan depresi
• Nutrisi yang kurang, penurunan berat badan berlebihan, olahraga berlebihan, obesitas
• Gangguan hipotalamus dan hipofisis
• Gangguan indung telur
• Obat-obatan
• Penyakit kronik dan Sindrom Asherman

Gambar 2. Komplek hipotalamus-hipofisi-aksis indung telur

Tanda dan gejala

Tanda amenorea adalah tidak didapatkannya menstruasi pada usia 16 tahun, dengan atau tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara, perkembangan rambut pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak mendapatkan menstruasi padahal sebelumnya sudah pernah  mendapatkan menstruasi.   Gejala lainnya tergantung dari apa yang menyebabkan terjadinya amenorea. Perkembangan pubertas pada wanita normal digambarkan melalui Stadium Tanner yaitu :

Usia	Perkembangan Payudara	Perkembangan Rambut Pubis	Stadium Tanner (Perkembangan Payudara)	Stadium Tanner (perkembangan rambut Pubis)
Pertumbuhan Awal (8-10 tahun)	Papila payudara mulai menggunung,	Belum ada rambut pubis	1	1
Thelarche (9-11)	Seperti Adrenarche untuk Stadium 2	Seperti Adrenarche untuk Stadium 2	2	1
Adrenarche (9-11)			2	2
Puncak Pertumbuhan (11-13)			3	3
Menarche (12-14)			4	4
Dewasa (13-16)			5	6

Pemeriksaan Penunjang

Pada amenorea primer, apabila didapatkan adanya perkembangan seksual sekunder maka diperlukan pemeriksaan organ dalam reproduksi (indung telur, rahim, perlekatan dalam rahim) melalui pemeriksaan USG, histerosalpingografi, histeroskopi, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Apabila tidak didapatkan tanda-tanda perkembangan seksualitas sekunder maka diperlukan pemeriksaan kadar hormon FSH dan LH.

Setelah kemungkinan kehamilan disingkirkan pada amenorea sekunder, maka dapat dilakukan pemeriksaan Thyroid Stimulating Hormone (TSH) karena kadar hormon tiroid dapat mempengaruhi kadar hormon prolaktin dalam tubuh. Selain itu kadar hormon prolaktin dalam tubuh juga perlu diperiksa. Apabila kadar hormon TSH dan prolaktin normal, maka Estrogen / Progestogen Challenge Test  adalah pilihan untuk melihat kerja hormon estrogen terhadap lapisan endometrium dalam rahim. Selanjutnya dapat dievaluasi dengan MRI.

Terapi

Pengobatan yang dilakukan sesuai dengan penyebab dari amenorea yang dialami, apabila penyebabnya adalah obesitas, maka diet dan olahraga adalah terapinya. Belajar untuk mengatasi stress dan menurunkan aktivitas fisik yang berlebih juga dapat membantu.  Terapi amenorea diklasifikasikan berdasarkan penyebab saluran reproduksi atas dan bawah, penyebab indung telur, dan penyebab susunan saraf pusat.

A.      Saluran reproduksi

1. Aglutinasi labia (penggumpalan bibir labia) yang dapat diterapi dengan krim estrogen
2. Kelainan bawaan dari vagina, hymen imperforata (selaput dara tidak memiliki lubang), septa vagina (vagina memiliki pembatas diantaranya). Diterapi dengan insisi atau eksisi (operasi kecil)
3. Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Sindrom ini terjadi pada wanita yang memiliki indung telur normal namun tidak memiliki rahim dan vagina atau memiliki keduanya namun kecil atau mengerut. Pemeriksaan dengan MRI atau ultrasonografi (USG) dapat membantu melihat kelainan ini. Terapi yang dilakukan berupa terapi non-bedah berupa dilatasi (pelebaran) dari tonjolan di tempat seharusnya vagina berada atau terapi bedah dengan membuat vagina baru menggunakan skin graft
4. Sindrom feminisasi testis. Terjadi pada pasien dengan kromosom 46, XY kariotipe, dan memiliki dominan X-linked sehingga menyebabkan gangguan dari hormon testosteron.  Pasien ini memiliki testis dengan fungsi normal tanpa organ dalam reproduksi wanita (indung telur, rahim). Secara fisik bervariasi dari wanita tanpa pertumbuhan rambut ketiak dan pubis sampai penampakan seperti layaknya pria namun infertil (tidak dapat memiliki anak)
5. Parut pada rahim. Parut pada endometrium (lapisan rahim) atau perlekatan intrauterine (dalam rahim) yang disebut sebagai sindrom Asherman dapat terjadi karena tindakan kuret, operasi sesar, miomektomi (operasi pengambilan mioma rahim), atau tuberkulosis. Kelainan ini dapat dilihat dengan histerosalpingografi (melihat rahim dengan menggunakan foto roentgen dengan kontras). Terapi yang dilakukan mencakup operasi pengambilan jaringan parut. Pemberian dosis estrogen setelah operasi terkadang diberikan untuk  optimalisasi penyembuhan lapisan dalam rahim

2. Gangguan Indung Telur

1. Disgenesis gonadal. Disgenesis gonadal adalah tidak terdapatnya sel telur dengan indung telur yang digantikan oleh jaringan parut. Terapi yang dilakukan dengan terapi penggantian hormon pertumbuhan dan hormon seksual
2. Kegagalan Ovari Prematur. Kelaianan ini merupakan kegagalan dari fungsi indung telur sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya diperkirakan kerusakan sel telur akibat infeksi atau proses autoimun
3. Tumor ovarium. Tumor indung telur dapat mengganggu fungsi sel telur normal

3. Gangguan Susunan Saraf Pusat

1. Gangguan hipofisis. Tumor atau peradangan pada hipofisis dapat mengakibatkan amenorea. Hiperprolaktinemia (hormone prolaktin berlebih) akibat tumor, obat, atau kelainan lain dapat mengakibatkan gangguan pengeluaran hormon gonadotropin. Terapi dengan menggunakan agonis dopamin dapat menormalkan kadar prolaktin dalam tubuh. Sindrom Sheehan adalan tidak efisiennya fungsi hipofisis. Pengobatan berupa penggantian hormon agonis dopamin atau terapi bedah berupa pengangkatan tumor
2. Gangguan hipotalamus. Sindrom polikistik ovari, gangguan fungsi tiroid, dan Sindrom Cushing merupakan kelainan yang menyebabkan gangguan hipotalamus. Pengobatan sesuai dengan penyebabnya
3. Hipogonadotropik, hipogonadism. Penyebabnya adalah kelainan organik dan kelainan fungsional (anoreksia nervosa atau bulimia). Pengobatan untuk kelainan fungsional membutuhkan bantuan psikiater

Hormon yang mempengaruhi kehamilan

Hormon yang mempengaruhi kehamilan

1.HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

Hormon HCG terdeteksi 8-9 hari setelah pembuahan dan merupakan dasar dari tes kehamilan. Sekresi hormone ini dapat diukur,segera setelah blastokista berimplantasi dalam endometrium. Kadar HCG meningkat cepat menjadi 2 kali lipat setiap 48 jam hingga kehamilan 6 minggu.

a. Fungsi

1.   Untuk mempertahankan corpus luteum dan mencegah mentruasi selama kehamilan 

2. Memiliki fungsi yang sama dengan LH yang disekresikan kelenjar hipofisis yang menyebabkan meningkatnya estrogen dan progesterone

3. Merangsang testosterone

b. Dampak 

Morning sick (mual-mual) karena akibat dari tingginya kadar HCG dalam darah meningkat .

2.HCS (Human Chorionic Somatomammotropin)

Merupakan hormone plasenta yang baru ditemukan. Hormon inimerupakan protein dengan berat molekul 38.000 yang mulai disekresikan oleh plasenta kurang lebih minggu kelima kehamilan. Sekresi HCS meningkat secara progresif selama masa kehamilan(Pustaka.Unpad.ac.id)

a. Fungsi

1. Memiliki fungsi yang berhubungan dengan nutrisi bagi ibu dan janin 

2. Proses laktasi

3. Membantu menurunkan sensitive insulin

4. Sebagai hormone pertumbuhan(Pustaka.unpad.ac.id)

b. Dampak 

1. Penurunan glukosa oleh ibu sehingga membuat jumlah glukosa yang tersedia untuk fetus lebih besar.

2. Meningkatkan pelepasan asam lemak dari cadangan lemak ibu sehingga menyediakan sumber energy pengganti untuk metabolism ibu.(Pustaka.unpad.ac.id)

3.HPL (Human Placental lactogen)

Merupakan hormon yang dihasilkan oleh plasenta. Hormon ini merupakan hormone protein yang merangsang pertumbuhan dan menyebabkan perubahan dalam metabolism  karbohidrat dan lemak. Hormon ini produksinya terus naik pada saat matang mencapai 2 gram/hari.(kusmiyati,2008)

a. Fungsi

1. Penting dalam memproduksi ASI

2. Mirip dengan hormone pertumbuhan

b.Dampak 

1. Bersifat diabetogenik sehingga kebutuhan insulin wanita hamil mengalami kenaikan

2. Membuat rasa sakit dan ngilu pada putting ketika disentuh.

3. Memperbesar payudara

4. Pituitary Gonodotropin Yang termasuk dalam Pituitary Gonadotropin yaitu FSH dan LH. FSH dan LH berada dalam keadaan sangat rendah selama kehamilan, karena ditekan oleh estrogen dan progesterone plasenta. (kusmiyati,2008)

5. Prolaktin 

Prolaktin termasuk hormone Pituitary Gonodotropin. Produksi prolaktin pada saat kehamilan meningkat sebagai dari kenaikan sekresi estrogen.Sekresi air susu dihambat oleh estrogen di tingkat target organ. Berasal dari hipofisis.(pustaka.unpad.ac.id)

a. Fungsi 

Memperbesar payudara untuk merangsang produksi ASI

6.MSH( Melanocyte Stimulating Hormone)

Hormon ini merangsang kulit untuk menghasilkan pigmen dan kadarnya meninggi selama kehamilan. Meningginya kadar hormone ini dapat membuat ibu hamil mengalami pigmentasi atau hitamnya kulit di bagian tertentu, biasanya pada leher Mommy.

7. Tiroksin 

Kelenjar tiroid mengalami hipertrofi hingga 50% dan produksi T4 meningkat . Tetapi T4 bebas relative tetap karena thyroid binding globulin meninggi. (kusmiyati,2008)  

Peningkatan produksi hormon tiroksin juga disebabkan oleh efek tirotropin HCG dan juga oleh sejumlah kecil hormone perangsang tiroid khusus yaitu human chorionic tyrotropin yang disekresi oleh plasenta.

8. Parathormon 

Kelenjar paratiroid membesar selama masa kehamilan, khususnya jika ibu mengalami defisiensi kalsium dalam makanannya. Pembesaran ini menyebabkan absorbs kalsium dari tulang ibu, sehingga mempertahankan kadar kalsium normal ketika fetus mengambil kalsium untuk osifikasi tulang-tulangnya sendiri. Sekresi hormone paratiroid semakin meningkat setelah kelahiran bayi pada masa laktasi.(pustaka.unpad.ac.id)

9. Insulin Produksi Insulin meningkat sebagai akibat dari peningkatan estrogen, progesterone, dan HPL. (kusmiyati,2008)

10. Aldosteron, rennin,  Angiotensin 

Jika hormone-hormon tersebut naik maka akan terjadi kenaikan volume intravasikuler. Aldosteron dan estrogen yang meningkat dapat menyebabkan retensi cairan ginjal. Sumsum tulang juga menjadi sangat aktif menghasilkan eritrosit tambahan serta kelebihan volume cairan sehingga menimbulkan pembengkakan pada daerah ekstremitas bawah. ( pustaka.unpad.ac.id)

11. Relaksin 

Merupakan hormone tambahan yang disekresikan oleh corpus luteum.

Fungsi

    1. Untuk melunakkan serviks sebagai persiapan dilatasi serviks saat persalinan.

  2. Untuk melemaskan jaringan ikat antara tulang panggul sebagai persiapan untuk persalinan (Sherwood,2001)

12. Oksitoksin 

Fungsinya:

1. Berfungsi pada saat persalinan

2. Terjadi peningkatan reseptor oksitoksin dalam otot rahim sehingga dapat menimbulkan kontraksi

3. Meningkatkan pembentukan prostaglandin sehingga persalinan dapatberlangsung lancer.(Manuaba,2009)

Histologi Penis

1.      P E N I S

Pada potongan melintang tampak 3 bangunan jaringan erektil spongiosa.

Terdapat : -  2 buah dorsolateral               : corpora cavernosa penis

                 -   1 midventral                         : corpus cavernosum urethrae

Ke2 corpora cavernosa diliputi oleh tunika albuginea yang merupakan jaringan pengikat fibromuskuler yang tebal yang akan menjorok kedalam sebagai trabekula disebut Septum mediale / septum pectiniformis penis. Septum berkembang lebih baik dibagian basal daripada puncak.

Corpus cavernosum urethrae / corpus spongiosum diliputi tunika albuginea hanya jaringan pengikatnya lebih tipis, didalamnya terdapat urethra pars spongiosa / cavernosa. Ke 3 bangunan cavernosa ini disatukan oleh jaringan pengikat longgar

Fascia ini dibungkus lagi oleh jaringan ikat dermis yang terletak dibawah epidermis. Pada dermis ditemukan banyak pembuluh darah.

Glandula sebacea dapat ditemukan pada bagian ventral penis.

Corpus cavernosum penis:

Dibagian dalam terdapat sejumlah trabekula yang terdiri dari serat   kolagen, serat elastis dan otot polos yang melingkari rongga (lakuna) yang tidak sama besarnya. Makin ketepi makin sempit. Dalam trabekula juga terdapat saraf  dan pembuluh darah. Rongga pada pars cavernosum penis dilapisi oleh endotelium  pembuluh darah arteri  profunda ( deep artery)--- arteri  helicinae ,  lanjutan arteri dorsalis penis.Cabang arteri yang terakhir ini membuka langsung kedalam rongga.

Urethra: 

Dilapisi epitel silindris bertingkat / epitel silindris berlapis.

Dekat orificium  epitel berubah menjadi epitel gepeng berlapis gepeng tidak bertanduk.

Di-tengah2 urethra pars  cavernosa,caverne2 hampir sama besarnya, dapat ditemukan Glandula Littre. Arteri urethralis terdapat dikiri kanan urethra.

Siklus Menstruasi

Siklus Menstruasi Normal

Sikuls menstruasi normal dapat dibagi menjadi 2 segmen yaitu, siklus ovarium (indung telur) dan siklus uterus (rahim). Siklus indung telur terbagi lagi menjadi 2 bagian, yaitu siklus folikular dan siklus luteal, sedangkan siklus uterus dibagi menjadi masa proliferasi (pertumbuhan) dan masa sekresi.

Perubahan di dalam rahim merupakan respon terhadap perubahan hormonal. Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu perimetrium (lapisan terluar rahim), miometrium (lapisan otot rehim, terletak di bagian tengah), dan endometrium (lapisan terdalam rahim).  Endometrium adalah lapisan yangn berperan di dalam siklus menstruasi. 2/3 bagian endometrium disebut desidua fungsionalis yang terdiri dari kelenjar, dan 1/3 bagian terdalamnya disebut sebagai desidua basalis. 
Sistem hormonal yang mempengaruhi siklus menstruasi adalah:

1.     FSH-RH (follicle stimulating hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan FSH

2.     LH-RH (luteinizing hormone releasing hormone) yang dikeluarkan hipotalamus untuk merangsang hipofisis mengeluarkan LH

3.     PIH (prolactine inhibiting hormone) yang menghambat hipofisis untuk mengeluarkan prolaktin

Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkan hormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi.